明医公开课
第课
肩关节周围炎是肩关节囊及其周围肌肉、肌腱、韧带、滑液囊等软组织的慢性非特异性炎症，简称肩周炎。
中医认为本病是由于感受风、寒、湿邪，造成肩关节周围疼痛、活动功能障碍，故称之为“露肩风”或“漏肩风”。属中医“肩痹”“肩凝”等范畴。此外还有“肩凝症”“冻结肩”等病名。本病多发于50岁左右的患者，故又称“五十肩”。因肩关节囊与周围组织发生粘连，以肩部疼痛、功能活动受限为其临床特征。
五旬之人年老体弱，肝肾渐衰，气血虚亏，筋肉失于濡养，加上肩部过度劳伤，若受外伤或风寒湿邪侵袭，易致肩部经脉不运，气血凝滞，致血不荣筋、寒凝筋脉而变生诸症。
肩关节周围炎的发病原因，一般认为是在肩关节周围软组织退行性变的基础上，加之肩部受到外伤、积累性劳损、受凉等因素的作用后，未能及时治疗，肩部功能活动减少，以致肩关节周围组织炎症反应，出现肩痛、活动受限而形成本病。其主要的病理变化是肩关节的关节囊及关节周围软组织发生的一种范围较广的慢性无菌性炎症，肩部肌腱、肌肉、关节囊、滑囊、韧带充血水肿，炎性细胞浸润，组织液渗出而形成疤痕，造成肩周组织挛缩，肩关节滑囊、关节软骨间粘连，肩周软组织广泛性粘连，进一步造成关节活动严重受限。
施杞，上海中医药大学教授、主任医师，博士生导师。曾任上海中医院骨伤科主任，教研室主任，上海市卫生局副局长，上海中医药大学校长。施杞教授从医60年，在治疗肩周炎上总结出了自己行之有效的临证经验。
施杞教授整肩三步九法】
一、理筋手法
1
揉法
患者取端坐位，将患者上肢轻度内旋，术者由外侧三阳筋经自远端向近端行弹拨法操作2～3遍；再将患者上肢轻度外旋，术者用拇指由下肢内侧三阴经自经近端至远端弹拨。
在弹揉法过程中，在六条经脉中选取重点穴位，阳明经：合谷、曲池、肩髃；太阳经：后溪、小海、肩贞、天宗；少阳经：外关，天井，肩髎；太阴经：云门、尺泽、太渊；少阴经：神门、少海、极泉；厥阴经：内关、曲泽、天泉。
在肩部重点揉按肩外俞、肩井、肩前、肩髃、肩髎，行回旋揉按，每穴操作6遍。（可根据患者情况加减量及增加阿是穴）。
2
拿法
以拿法于斜方肌、冈上肌、三角肌筋经3遍。
3
?法
以?法施于肩关节后侧，外侧，前方肌肉。
二、整骨平衡法
1
牵法
平牵：将患肩在外展位置上作拔伸，幅度由小到大；过牵：将患肢屈肘后上举过头拔伸；旋牵：将患肩在内收位、外展后的内外旋位和患肢反挽至后背位上作拔伸。
注意拔伸的幅度以患者能忍受为限，每个方向的手法操作6遍。
2
扳法
上举扳法：术者立于受术者前方，患肩上肢伸直搭于术者肩部，施术者双手交叉扶住其肩关节，缓缓上举，至患者难以耐受时，稍用力向上扳动。
内收扳法：施术者立于患者背后，患者患侧手掌搭于健侧肩部，呈“搭肩式”。施术者用患肩同侧手掌扶住其肩关节，另手扶于患者肘部向内及内后扳动。
外展扳法：患者坐位，术者一手按住患肩部，另一手握住其肘部向外牵拉扳动，同时作旋内及旋外动作。也可在上肢外展位，医者站于患者侧方，同上举扳法进行外展扳动。
后伸扳法：施术者立于患侧，一手扶住患肩，一手握住患肢手腕徐徐向后扳动，然后屈肘，使手背贴于腰背部，将患肢沿脊柱缓缓向上拉动。
3
拔伸法
患者取坐位。医生站在患者患侧的前方，双手握住患者腕部（患者手掌朝里），逐渐向上拔伸患肢。拔伸过程中，也可瞬间加大拔伸的力量。
三、通络平衡法
1
摩肩
用双手掌合抱患肩揉摩。
2
摇肩
用手腕扣住患者腕部在外展位上旋转患肩；
握手摇肩法：患者取端坐位，术者位于患者侧后方，一手扶住患者肩部，另一手与患者握手，作顺时针或逆时针方向小幅度环旋摇动。如同划桨样，因此又称为划桨式摇法。
拖肘摇肩法：患者取端坐位，医者位于患者侧方，一手扶住患者肩部，另一手托住肘关节，作顺时针或逆时针方向环旋摇动。
大幅度摇肩法：患者端坐位，上肢放松，自然下垂，术者立于其外侧，双手握住患肢腕部上举，然后一手反握虎口向下抓腕部做大幅度摇转肩关节，在摇动时配合弓步与横当步的运用。如同太极推手摇法。
3
抖肩
用双手握住患肢腕部，用提抖法抖动患肩。术毕嘱咐患者回家后加强针对性功能锻炼。
“施氏整肩三步九法”手法，原理理筋可以松解粘连、缓解筋脉拘急，整骨手法可以调筋理骨、恢复筋骨动静力平衡，并进一步松解粘连的肌肉，通络手法可以舒筋活络、调和血脉，配合九法：揉、拿、?、牵、扳、拔、摩、抖、摇、整体调理，根据中医“不通则痛，痛则不通”的理论，肩周炎的疼痛主要是“不通则痛”，所以通过循经按穴疏通筋脉可以缓解肩周炎带来的疼痛。
施杞教授门诊医案
王某，女，54岁，年8月7日初诊。
主诉：右肩疼痛1个月，活动不利。
现病史：右肩痛痹多年，时有酸楚乏力，近1个月来，右肩酸痛由前而剧，日轻夜重，夜不得卧。病及右臂，活动受限。曾服消炎止痛药未解。精神不安，腰膝酸楚，便秘口干，胃纳如常。舌质黯，苔薄腻，脉细。
中医诊断：肩痹病（肝肾不足）。
西医诊断：肩关节周围炎。
辨证分析：肝肾不足，风寒入络，经脉不遂。
治疗原则：补益肝肾，活血通络。
处方：牛蒡子汤加减。
炙*芪15g*参、丹参各12g
全当归9g赤芍、白芍各12g
生地、熟地各12g大川芎9g
炒牛蒡12g北细辛9g炒羌活9g
生川*6g（后下）地鳖虫12g
川桂枝9g忍冬藤30g炙甘草6g
14剂。
用法：每日1剂，分两次服用。嘱将药渣热敷患部，每日1～2次。
二诊：年8月21日。右肩疼痛大减，夜间睡眠已安，府行已畅，腰膝酸楚仍有。8月7日方加厚杜仲12g，巴戟天12g，继进14帖，嘱加强右肩关节活动。
随访：1个月后随访患者症状消失，未见复发。
按语
本案为施杞教授治肩关节周围炎案，该症多从痹证论治，多专注于风寒湿邪之多少与存留，但施杞教授辨证论治此病，多认为其属本虚标实之证。
指出该病发病多为半百之后，患者人到中年，肝肾渐亏，气血不足，筋骨失去濡养。再兼风寒湿入络，稽留关节，阻碍气血运行，筋脉失和，导致关节疼痛加重，酸楚、麻木以及活动障碍。
方中以牛蒡子汤为基本方调和气血，*芪、*参补益气血，羌活、桂枝、细辛温筋散寒，地鳖虫逐瘀破积，通络理伤，与理气活血药川芎、当归合用一化痰瘀二通络脉，善治瘀血阻滞经络。
至于牛蒡子一味，施杞教授认为，人体气血不和，运行不畅，易导致气血瘀滞、津液凝积，进而积聚成痰，入于经络则麻痹疼痛，入于筋骨则头项胸背腰骶滞痛。牛蒡子性凉味辛苦，祛痰消肿，通于十二经络、开破痰结、导其结滞、宣达气血、滑利关节。因此，石氏在内伤杂病中经常运用，且多奏效。
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·本文摘自《中医骨伤常见病证辨证思路与方法》，人民卫生出版社，主编莫文，主审施杞。由明医公开课整理发表。转载请注明出处。
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